O rol da ANS é válido para os planos contratados a partir de 02 de janeiro de 1999, os chamados planos novos. E é válido para os planos contratados antes dessa data para aqueles que foram adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Planos de saúde mais antigos, firmados antes de 1999, podem possuir peculiaridades mais benéficas e importantes a serem verificadas quanto a procedimentos e coberturas. Este marco refere-se a Lei dos Planos de saúde, a partir de quando quase todos foram adaptados à essa legislação. Não deixe de checar qual o tipo de plano de saúde você tem e qual a data de celebração do contrato.

Não havendo substituto terapêutico ou já esgotados os procedimentos dentro do mesmo rol da ANS não será válida a negativa.

É preciso esclarecer que a negativa no fornecimento de medicamento de alto custo ocorre em virtude do rápido avanço da medicina de modo que as operadoras dos planos de saúde, bem como a ANS, não conseguem atualizar o rol de medicamentos com a celeridade necessária. Por isso é comum uma negativa afirmando que o medicamento não consta no rol de medicamentos obrigatórios. Contudo, essa justificativa por si só não é válida e um advogado poderá avaliar o seu caso e resolver essa questão por meio de um processo judicial.

É sempre importante repetir que a prescrição médica com o detalhamento e justificativa da razão do uso da medicação de alto custo é essencial para que o juiz determine o fornecimento do medicamento.

A judicialização da saúde tem sido cada vez maior, apesar de ainda ser muito pequena frente à quantidade de negativas existentes.

“Nos contratos celebrados ou adaptados na forma da Lei nº 9.656/98, considera-se o rol de procedimentos como referência mínima para cobertura, conforme regulamentações da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, ressalvadas as coberturas adicionais contratadas”, conforme enunciado n. 15 das jornadas de direito da saúde do CNJ.

Em nosso sentir a ausência de previsão no rol da ANS por si só não justifica a negativa do fornecimento do tratamento ou medicamento. É necessário que haja substituto terapêutico dentro deste mesmo rol, sob pena de se obrigar sim o fornecimento por parte do Estado ou da operadora do plano de saúde. O esgotamento ou ineficácia dos procedimentos já disponíveis dentro do rol da ANS pelo paciente consumidor também é fator importante que justifica a cobertura do medicamento ou tratamento prescrito.

Além disso, o laudo médico é o responsável pelo tratamento do paciente e o que melhor saberá julgar qual o medicamento é indispensável para o cuidado da saúde do seu paciente.

Após a recente decisão do STJ sobre a taxatividade do rol da ANS há que se considerar as situações excepcionais, ou seja, casos clínicos em que não existe um substituto terapêutico dentro do rol da ANS. Paralelamente, é forte o movimento no congresso nacional no sentido de que o rol da ANS seja exemplificativo, o que provavelmente deve ser objeto de atuação legislativa, beneficiando inúmeros de consumidores pacientes.

De todo modo, havendo enquadramento do seu medicamento ou tratamento prescrito pelo médico na Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – Conep e Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa, a negativa no fornecimento deve ser combatida por um escritório de advocacia por meio de advogado especializado.

As prescrições médicas devem consignar o tratamento necessário ou o medicamento indicado, contendo a sua Denominação Comum Brasileira – DCB ou, na sua falta, a Denominação Comum Internacional – DCI, o seu princípio ativo, seguido, quando pertinente, do nome de referência da substância, posologia, modo de administração e período de tempo do tratamento e, em caso de prescrição diversa daquela expressamente informada por seu fabricante a justificativa técnica, conforme enunciado n. 15 das jornadas de direito da saúde do CNJ.

Ações que versem sobre medicamentos e tratamentos experimentais devem observar as normas emitidas pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – Conep e Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa. Os fármacos ainda não registrados na Anvisa ou em fase experimental, são excepcionalmente concedidos mediante expressa previsão legal ou existência de determinação judicial liminar em caso de urgência devidamente comprovada.

A justiça pode solicitar comprovação da incapacidade financeira de arcar com o custo de medicamento por parte do requerente. Assim como apresentar laudo/parecer médico comprovando a importância do uso do medicamento com comprovação de evidências do medicamento à luz da medicina.

Também será necessário demonstrar a não existência de medicamento que possa ser usado como substituto disponível no Sistema Único de Saúde, ou a inefetividade do tratamento oferecido pelo SUS mediante relatório médico.

O relatório médico também deve estabelecer o diagnóstico da doença, indicar o tratamento eficaz, descrever a farmacologia (princípio ativo), periodicidade, medicamentos, sua genérica, e as doses. Importante haver referência ainda sobre a situação do registro ou uso autorizado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária – Anvisa.

A negativa, por escrito, constando o não fornecimento da medicação ou tratamento; documentos relacionados ao diagnóstico e tratamento da doença e os respectivos exames realizados; laudo médico circunstanciado indicando a doença, necessidade do medicamento ou tratamento prescrito com dosagem, contraindicação, princípio ativo, duração do tratamento, indicação da genérica do medicamento; relatório médico apontando o prévio uso dos programas de saúde suplementar pelo paciente, se houver; documentos pessoais (RG e comprovante de residência) e outros; caso seja uma demanda contra plano de saúde, será necessário o comprovante de pagamento das 3 últimas mensalidades.

O relatório com as informações proveniente do seu médico de confiança deve ser clara e adequada ao entendimento do leigo, em letra legível, discriminando a enfermidade pelo nome e não somente por seu código na Classificação Internacional de Doenças – CID.

A caracterização da urgência/emergência requer relatório médico circunstanciado, com expressa menção do quadro clínico de risco imediato e a terapêutica prescrita.

É muito importante que o relatório médico seja detalhado para propiciar uma análise pelo Juiz. Frisamos sempre, o argumento que convence é o argumento técnico !